公開日 2024年06月20日
登別市消防本部・消防署に提出する申請書、届出書、申込書等の一部を提供しています。
書類提出時は次の点に注意してください
- 登別市消防本部、登別市消防署に提出する際に正式な様式としてご利用いただけます。
- 各様式は特に指定される場合以外は、日本産業規格A4判、両面白色、無地の用紙に印刷してください。
- 提供ファイル形式はMicrosoft Excel、Word（共に2007以降）、PDFのいずれかになります。
- 必要とする申請様式をデスクトップなどにダウンロードし、対応するソフトにてご使用ください。
- 詳細図面や概要書などの添付書類が必要となる場合があります。表中の添付書類等のアルファベットはページ最下部を参照し、不明な点がありましたら事前にお問い合わせください。
- 提出の際は同じものを２部（正本・副本）作成してください。副本は返却いたします。
- Ｅメールやファクスでの受理は行っていません。持参が困難な場合は事前にご相談ください。
- 提供されていない様式を入手したい場合、記入方法が分からない場合は問い合わせください。
問い合わせ
消防本部総務グループ 0143-85-9611
消防署警備グループ 0143-85-2551
※上記の点が守られていない、必要事項が記入されていない、必要書類が添付されていないなどの事由により書類が不受理となる場合がありますのでご注意ください。
提供様式等一覧
消防訓練関係・防火啓発用訓練資機材貸出関係様式
| No | 様式番号 | 様式名 | ファイル形式 | |||
| Excel | Word | 添付書類等 | ||||
| K1 |
別記様式第１号 （第４条関係） |
自衛消防訓練実施計画書 |
- |
K1 2024[DOCX：11.4KB] | K12024[PDF：51.4KB] | |
| K2 | 様式第１号 |
防火訓練資器材等 貸出申請書 |
k2 2024[DOCX：9.49KB] | k22024[PDF：35.7KB] | - | |
|
K2-1 |
様式第１号 |
【記入例】 防火訓練資機材等 貸出申請書 |
- | - | k2-1[PDF：83KB] | - |
救急関係様式
| No | 様式番号 | 様式名 | ファイル形式 | ||
| Excel | Word | ||||
| Q1 |
様式第1号 （個人用） |
救命講習受講申請書 （個人用） |
Q1[XLSX：11.8KB] | - | Q1[PDF：26.4KB] |
| Q2 |
様式第１号の２ （個人用） |
救命入門コース参加 申請書（個人用） |
Q2[XLSX：11.7KB] | - | Q2[PDF：26.2KB] |
| Q3 |
様式第２号 （団体用） |
救命講習受講申請書 （団体用） |
Q3(13.0KBytes) | - | Q3(50.6KBytes) |
| Q4 |
様式第２号の２ （団体用） |
救命入門コース参加 申請書（団体用） |
Q4(12.9KBytes) | - | Q4(49.3KBytes) |
| Q5 |
様式第２号の３ （団体用） |
普通１・２・３・上級 救命講習受講者一覧表 （団体用） |
Q5(11.7KBytes) | - | Q5(32.7KBytes) |
| Q6 |
様式第２号の４ （団体用） |
救命入門コース 講習参加者一覧表 （団体用） |
Q6(11.7KBytes) | - | Q6(32.4KBytes) |
| Q7 | 様式第８号 |
救命講習修了証 再交付申請書 |
Q7(12.7KBytes) | - | Q7(49.3KBytes) |
| Q8 | 様式第8号の２ |
救命入門コース参加証 再交付申請書 |
Q8(12.8KBytes) | - | Q8(48.5KBytes) |
| Q9 | － |
AEDの レンタルサポートに ついて（説明書） |
- | Q9(19.3KBytes) | Q9(100KBytes) |
| Q10 |
様式第１号 （貸出申請書） |
登別市自動体外式 除細動器（AED） 貸出申請書 |
- | Q10 2024[DOCX：10.7KB] | Q102024[PDF：39.8KB] |
| Q11 |
様式第４号 （実績報告書） |
登別市自動体外式 除細動器（AED） 使用実績報告書 |
- | Q11 2024[DOCX：10.2KB] | Q112024[PDF：32.3KB] |
-講習、AED貸出については事前に協議が必要となります。所管する消防署・消防支署へ事前に連絡をし日程の確認を行ってください。
登別市火災予防条例等に基づく届出・提出様式
| No | 様式番号 | 様式名 | ファイル形式 | |||
| Excel | Word | 添付書類等 | ||||
| J1 |
様式第３号 （第１０条関係） |
裸火使用・危険物品持込 申請書 |
- | J1 2024[DOCX：12.6KB] | J12024[PDF：53.4KB] | Ａ |
| J2 |
様式第４号 （第１４条関係） |
少量危険物貯蔵取扱 （変更）届出書 |
- | J2 2024[DOCX：11.9KB] | J22024[PDF：46.3KB] | |
| J3 |
様式第４号の２ （第１４条関係） |
指定可燃物貯蔵取扱 （変更）届出書 |
- | J3 2024[DOCX：13.9KB] | J32024[PDF：57.2KB] | Ａ |
| J4 |
様式第４号の３ （第１４条関係） |
少量危険物貯蔵取扱廃止 届出書 |
- | J4 2024[DOCX：10.8KB] | J42024[PDF：30.6KB] | Ａ |
| J5 |
様式第４号の４ （第１４条関係） |
指定可燃物貯蔵取扱廃止 届出書 |
- | J5 2024[DOCX：10.9KB] | J52024[PDF：34.3KB] | Ａ |
| J6 |
様式第５号 （第１５条関係） |
少量危険物等タンク検査 申請書 |
- | J62024[DOCX：10.1KB] | J62024[PDF：37.2KB] | D |
| J7 |
様式第６号 （第１７条関係） |
防火対象物 使用開始届出書 |
- | J7 2024[DOC：35.5KB] | J72024[PDF：63.1KB] | Ａ |
| J8 |
様式第７号 （第１７条関係） |
炉・厨房設備・温風 暖房器・ボイラー・ 給湯湯沸設備・ 乾燥設備・サウナ設備・ ヒートポンプ冷暖房機・ 火花を生ずる設備・ 放電加工機・ 設置（変更）届出書 |
- | J8 2024[DOCX：13.5KB] | J82024[PDF：61.7KB] | Ａ・Ｂ・Ｃ |
| J9 |
様式第８号 （第１７条関係） |
急速充電設備・燃料電池発電設備・ 発電設備・変電設備・ 蓄電池設備 設置（変更）届出書 |
- | J9 2024[DOCX：13.6KB] | J92024[PDF：59.6KB] | Ａ・Ｂ・Ｃ |
| J10 |
様式第９号 （第１７条関係） |
ネオン管灯設備設置 （変更）届出書 |
- | J10 2024[DOCX：12.1KB] | J102024[PDF：47.5KB] | A・Ｂ・Ｃ |
| J11 |
様式第１０号 （第１７条関係） |
水素ガスを充てんする 気球の設置（変更） 届出書 |
- | J11 2024[DOCX：13.6KB] | J112024[PDF：55KB] | Ａ・B・Ｃ |
| J12 |
様式第１１号 （第１７条関係） |
火災とまぎらわしい煙 又は火炎を発する おそれのある行為の 届出書 |
- | J12 2024[DOCX：10.4KB] | J122024[PDF：33.9KB] | Ａ |
| J13 |
様式第１２号 （第１７条関係） |
煙火打上げ・ 仕掛け届出書 |
- | J13 2024[DOCX：10.9KB] | J132024[PDF：35KB] | Ａ |
| J14 |
様式第１３号 （第１７条関係） |
催物開催届出書 | - | J14 2024[DOCX：11.8KB] | J142024[PDF：50.9KB] | Ａ |
| J15 |
様式第１４号 （第１７条関係） |
水道断・減水届出書 | - | J15 2024[DOCX：10.4KB] | J152024[PDF：30.1KB] | Ａ |
| J16 |
様式第１５号 （第１７条関係） |
道路工事届出書 | - | J16 2024[DOCX：10.1KB] | J162024[PDF：31.1KB] | Ａ |
| J17 |
様式第１６号 （第１７条関係） |
煙突の取付け掃除業 届出書 |
- | J17 2024[DOCX：10.3KB] | J172024[PDF：35KB] | E |
| J18 |
様式第１７号 （第１７条関係） |
液体燃料を使用する 機器の分解清掃・ 整備業届出書 |
- | J18 2024[DOCX：11.3KB] | J182024[PDF：43.9KB] | E |
| J19 |
様式第１８号 （第１７条関係） |
消防設備業届出書 | - | J19 2024[DOCX：12KB] | J192024[PDF：43.3KB] | E |
| J20 |
様式第１９号 （第１７条関係） |
指定洞道等届出書 （新規・変更） |
- | J20 2024[DOCX：10.4KB] | J202024[PDF：39.4KB] | Ａ |
| J22 |
様式第２４号 （第１７条関係） |
露店等の開設届出書 | - | J22 2024[DOCX：10.4KB] | J222024[PDF：33.1KB] | Ａ |
| J23 | （各様式添付用） | 付近見取図 | J23(15.6KBytes) | × | J23(27.3KBytes) | |
危険物関連法令・条例等に基づく届出・提出様式
危険物関連法令（消防法・危険物の規制に関する政令・危険物の規制に関する規則等）
| No | 様式番号 | 様式名 | ファイル形式 | |||
| Word | 添付書類等 | |||||
| Dk1 |
様式第１ （第１条の５関係） |
圧縮アセチレンガス等の貯蔵 又は取扱の開始（廃止）届出書 |
|
DK12024[PDF：50.3KB] |
ＬＰＧボンベはＤ不要 |
|
| Dk14 | 様式第１の２（第1条の６関係） | 危険物仮貯蔵承認申請書 | DK14 2024[DOCX：11.4KB] | DK142024[PDF：47.9KB] | Ｉ | |
| Dk15 | 様式第20の２（第48条の3関係） | 実務経験証明書 | Dk15 2024[DOCX：10KB] | Dk152024[PDF：34.5KB] | Ｉ | |
その他様式につきましては総務省消防庁ＨＰhttps://www.fdma.go.jp/mission/prevention/post-8.htmlを参照してください。
登別市危険物の規制に関する規則
| No | 様式番号 | 様式名 | ファイル形式 | ||
| Word | 添付書類等 | ||||
| Ds2 |
別記様式第４号 （第４条関係） |
危険物製造所等設置（変更） 許可書再交付申請書 |
Ds22024[DOCX：9.73KB] | Ds22024[PDF：31.2KB] | |
| Ds3 |
別記様式第５号 （第５条関係） |
危険物製造所等設置（変更） 許可等取下届出書 |
Ds32024[DOCX：9.67KB] | Ds32024 [PDF：31.3KB] | |
| Ds4 |
別記様式第７号 （第７条関係） |
危険物製造所等の所有者等 変更届出書 |
Ds42024[DOCX：10.1KB] | Ds42024[PDF：32.5KB] | |
| Ds5 |
別記様式第８号 （第８条関係） |
危険物製造所等軽微な変更 届出書 |
Ds52024[DOCX：9.87KB] | Ds52024[PDF：34.2KB] | Ｉ |
| Ds6 |
別記様式第９号 （第９条関係） |
危険物製造所等一時使用休止・ 使用再開届出書 |
Ds62024[DOCX：10.2KB] | Ds62024[PDF：34KB] | |
| Ds8 |
別記様式第１４号 （第１５条関係） |
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び 危険物の漏えい時の措置に関する 計画届出書 |
Ds82024[DOCX：10.3KB] | Ds82024 [PDF：38.1KB] | Ｈ |
| Ds9 |
別記様式第１６号 （第１８条関係） |
危険物製造所等災害発生届出書 | Ds92024 [DOCX：10.2KB] | Ds92024 [PDF：35.1KB] | |
危険物製造所等の定期点検記録表
※表紙・注意事項、点検記録表・点検表で１セットになっています。
※消防用設備等が備え付けられている場合はＮＯ.１９～２４の様式を追加して使用してください。
防火管理・防災管理に関連する届出・提出様式
| No | 様式番号 | 様式名 | ファイル形式 | ||
| Word | |||||
| Bk1 | 別記様式第1号 |
防火・防災管理講習課程修了 証明申請書 |
BK1 2024[DOC：22KB] | BK12024[PDF：35.4KB] | |
| Bk2 | 別記様式第2号 |
委任状 （講習修了証明申請書用） |
BK2 2024[DOCX：9.65KB] | BK22024[PDF：30.8KB] | |
| Bk3 |
別記様式第１号の２ （第３条、第５１条の８関係） |
消防計画作成（変更）届出書 | bk3 2024[DOC：33KB] | bk32024[PDF：42.3KB] | |
| Bk4 |
別記様式第１号の２の２ （第３条の２、第５１条の９関係） |
防火・防災管理者選任（解任）届出書 ※選任される方の修了証の写しを添付してください |
bk4 2024-2[DOC：48KB] | bk42024[PDF：69.2KB] | |
| Bk5 |
別記様式第１号の２の２の２ （第４条、第５１条の１１の２関係） |
全体についての消防計画作成（変更）届出書 | bk5 2024[DOC：31.5KB] | bk52024[PDF：41.1KB] | |
| Bk6 |
別記様式第１号の２の２の２の２ （第４条の２、第５１条の１１の３関係） |
統括 防火・防災管理者選任（解任）届出書 |
bk6 2024[DOC：44KB] | bk62024[PDF：58KB] | |
| Bk7 |
別記様式第１号の２の２の３ （第４条の２の８、第５１条の１６関係関係） |
管理権原者変更届出書 | Bk7 2024[DOCX：26.8KB] | Bk72024[PDF：43.4KB] | |
| Bk8 |
別記様式第１号の２の２の３の３ （第４条の２の１５関係） |
自衛消防組織設置（変更）届出書 | bk8 2024[DOC：33.5KB] | bk82024[PDF：54.1KB] | |
| Bk9 |
別記様式第１号 （第３条関係） |
表示マーク交付（更新）申請書 | BK9 2024[DOCX：10.2KB] | BK92024[PDF：54.3KB] | |
| Bk10 |
別記様式第８号 （第１２条関係） |
表示マーク受領書 | BK10 2024[DOCX：10.3KB] | BK102024[PDF：45.9KB] | |
その他様式
| No | 様式番号 | 様式名 | ファイル形式 | ||
| Word | |||||
| T1 |
別記様式第1号 （第４条関係） |
り災証明申請書 | T1 2024[DOC：20KB] | T12024[PDF：35.2KB] | |
| T2 |
別記様式第1号 （第４条関係） |
委任状 | T2 2024[DOCX：9.36KB] | T22024[PDF：26.6KB] | |
| T3 |
別記様式第１６号 （第２９条関係） |
火災損害届出書（不動産） | T3 2024[DOCX：12.4KB] | T32024[PDF：55.5KB] | |
| T4 |
別記様式第１７号 （第２９条関係） |
火災損害届出書 （林野・車両・船舶・航空機・その他） |
T4 2024[DOCX：12.9KB] | T42024[PDF：64.6KB] | |
| T5 |
別記様式第１８号 （第２９条関係） |
火災損害届出書（動産） | T5[DOCX：15.9KB] | T52024[PDF：31.3KB] | |
| T6 |
別記様式第１号 （別表関係） |
防火対象物点検票１号 | T6[DOCX：11.9KB] | T62024[PDF：42.3KB] | |
| T7 |
別記様式第２号 （別表関係） |
防火対象物点検票２号 | T7[DOCX：11.9KB] | T72024[PDF：43.7KB] | |
| T8 |
別記様式第３号 （別表関係） |
防火対象物点検票３号 | T8[DOCX：11.5KB] | T82024[PDF：47.2KB] | |
| T9 |
別記様式第３号 （第１１条関係） |
改修（計画）報告書 （立入検査関係） |
T92024[DOCX：9.97KB] | T92024[PDF：27.2KB] | |
| T10 |
別記様式第１２条 （第２６条関係） |
改修（計画）報告書 （消防用設備等点検関係） |
T102024[DOCX：14.7KB] | T102024[PDF：28.3KB] | |
添付書類等
・記載のほか必要に応じ資料を求める場合があります。
Ａ：案内図・配置図・平面図等
Ｂ：配管圧力試験・絶縁接地抵抗試験・機器運転試験結果等
Ｃ：設備概要がわかる書類
Ｄ：タンク・バルク等関係書類
Ｅ：免許・修了証等の写し
Ｆ：訓練の実施概要がわかる書類、出火点、避難経路を記入した建物平面図
Ｇ：危険物取扱者実務経験証明書
Ｈ：消防計画書・予防規定・その他計画書本文
Ｉ：消防本部総務グループ予防担当と事前協議をお願いします。
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