別記様式第16号(第9条関係)

墓地使用許可証変更届出書

令和　　 年　 　月 　　日　
　登別市長　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
(使用者)氏名　　　　　　　　　　　　　
(代理人)電話(　　　)　　　―　　　　　
　次のとおり墓地使用許可証の記載事項に変更が生じたので届け出ます。
墓地の名称	　　　　　　　　墓地・霊園(　　　　　　年度造成)	
区画番号	等　級
ブロック	番　　　　	
変更前	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
変更後	本籍	　	
	住所	　	
	氏名		
添付書類	1　住民票抄本
2　墓地使用許可証	
備考		
部　長	次　長	総括主幹	主　幹	上記のとおり受理してよろしいか。
また、別紙のとおり墓地使用許可証を交付してよろしいか。	
					
				受　付	令和　　　年　　　月　　　日	
主　査	主　査	担当員	担当員	起　案	令和　　　年　　　月　　　日	
				決　裁	令和　　　年　　　月　　　日