別記様式第21号(第11条関係)

墓地返還届出書

令和　　　年　　月　　日　　
　登別市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
(返還者)氏名　　　　　　　　　　  　　　
電話(　　　） 　　  －　　　　　

　次のとおり墓地を返還したいので届け出ます。
墓地の名称	墓地・霊園(　　　　年度造成)　　	
区画番号	　　　等級
　　　ブロック	番	使用面積	平方メートル
(　　　m×　　　m)　	
許可	　　　　　年　　　　月　　　　日　登別市許可第　　　　　　号　	
理由	　	
添付書類	墓地使用許可証	
備考	墓碑建立の有無　　有　・　無	
部　長	次　長	総括主幹	主　幹	上記のとおり受理してよろしいか。
また、別紙のとおり墓地使用許可証を交付してよろしいか。	
					
				受　付	令和　 　年　　　月　　　日	
主　査	主　査	担当員	担当員	起　案	令和　 　年　　　月　　　日	
				決　裁	令和　 　年　　　月　　　日