別記様式第12号(第5条関係)

埋葬・埋蔵届出書

令和　　　 年　 　月　　 日　
　登別市長　　　　様

届出者　　住所
（使用者）　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　  　)　　―
　次のとおり	死体
焼骨	を	埋葬
埋蔵	したいので届け出ます。	
墓地の名称	墓地・霊園(　　　　年度造成)	
区画番号	等　級
ブロック	　　番	
死亡者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
埋葬・埋蔵
年月日		　　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類	1　埋葬許可証、改葬許可証又は火葬許可証
2　墓地使用許可証	
備考	　	

部　長	次　長	総括主幹	主　幹	上記のとおり受理してよろしいか。
また、別紙のとおり墓地使用許可証を交付してよろしいか。	
					
				受　付	令和　　　年　　　月　　　日	
主　査	主　査	担当員	担当員	起　案	令和　　　年　　　月　　　日	
				決　裁	令和　　　年　　　月　　　日